オンライン問診票

オンラインで記入できる問診票です。 こちらで記入していただくと医院に届きます。

なお、オンライン問診票はオンライン予約とは別物です。 こちらを記入いただいただけでは予約が完了しません。

まずは先にお電話かネット予約にて予約をお願いします。

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麻酔注射や歯を抜いたりした時に異常はありませんでしたか？

特異体質やアレルギーはありますか？

内科的な病気はありますか？

現在、通院している病院はありますか？

現在飲んでいる薬は？

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