オンライン問診票

オンラインで記入できる問診票です。 こちらで記入していただくと医院に届きます。

なお、オンライン問診票はオンライン予約とは別物です。 こちらを記入いただいただけでは予約が完了しません

まずは先にお電話ネット予約にて予約をお願いします。


あなたの情報をお書きください

性別:

どうなさいましたか?

具合の悪い所はどこですか?

現在痛みはありますか?

痛みのある方はお書きください

お体のことについて教えてください

麻酔注射や歯を抜いたりした時に異常はありませんでしたか?

特異体質やアレルギーはありますか?

内科的な病気はありますか?

現在、通院している病院はありますか?

現在飲んでいる薬は?

今後の治療について

治療の方法について

女性の方へ

当院を何で知りましたか?