オンライン問診票 オンラインで記入できる問診票です。 こちらで記入していただくと医院に届きます。 なお、オンライン問診票はオンライン予約とは別物です。 こちらを記入いただいただけでは予約が完了しません。 まずは先にお電話かネット予約にて予約をお願いします。 あなたの情報をお書きください 【必須】お名前(フルネーム)入力必須の項目です。【必須】ふりがな入力必須の項目です。【必須】メールアドレス入力必須の項目です。不正な文字が含まれています。性別:男女 【必須】生年月日: 1900年 1901年 1902年 1903年 1904年 1905年 1906年 1907年 1908年 1909年 1910年 1911年 1912年 1913年 1914年 1915年 1916年 1917年 1918年 1919年 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 【必須】郵便番号入力必須の項目です。不正な文字が含まれています。【必須】住所入力必須の項目です。【必須】日中つながりやすいお電話番号入力必須の項目です。上記以外のお電話番号ご職業お勤め先 どうなさいましたか? 虫歯の治療をしたい詰め物・かぶせ物が取れた健診をしたい歯周病の治療をしたい入れ歯を作りたい歯の清掃をしたい歯を白くしたいその他 具合の悪い所はどこですか? 歯歯ぐき入れ歯あご舌その他 現在痛みはありますか? あるない 痛みのある方はお書きください いつ頃からですか?冷たいものでしみる熱いものでしみるズキズキ痛い噛むと痛い時々痛い お体のことについて教えてください 最後に歯科医院を受診されたのはいつですか? 麻酔注射や歯を抜いたりした時に異常はありませんでしたか? 麻酔や歯を抜いたことがない異常がなかった異常があった 異常があった場合は症状を教えてください 特異体質やアレルギーはありますか? ない喘息湿疹アトピー食物アレルギーその他 内科的な病気はありますか? ない心臓肝臓腎臓高血圧糖尿貧血骨粗鬆症その他 現在、通院している病院はありますか? ないある ある場合は病院名を教えてください 現在飲んでいる薬は? ないある ある場合は薬名を教えてください副作用のでた薬はありますか? 今後の治療について 悪い所は全部治療したい相談したい痛い所だけ治療したい(治療理念に基づき、必要な検査はさせていただきます) 治療の方法について 治療方法をその都度説明してほしいなるべく保険で、それ以外は説明してほしい保険・自費に関係なく最適な治療をしたい保険の範囲で治療したい その他治療についてのご希望はございますか? 女性の方へ 妊娠中妊娠何週目ですか?授乳中 当院を何で知りましたか? 診療所を見てホームページを見てアプリ(ジートル)を見て野立て看板を見て知人の紹介ご紹介者のお名前その他 まだ送信は完了しておりません。 必要な事項を入力後、下の「送信する」ボタンを押してください。 入力が完了していない項目があります。 送信ありがとうございます。 トップページへ戻る